YAŞLILARDA (GERİATRİK) REHABİLİTASYON
Yaşlılarda (Geriatrik) rehabilitasyon, gerçekte klasik rehabilitasyon uygulamalarından çok farklı değildir. Rehabilitasyon programı fonksiyonel durumun yanı sıra, hastanın nörolojik durumuna, eklemlerinin hareket yeteneğine, kas gücüne ve aerobik kapasitesine göre düzenlenir. Buna göre yaşlılar 4 gruba ayrılabilir:
• Belirgin olarak fiziksel engelleri olanlar(hemipleji, artrit…gibi.),
• Belirgin hastalık belirtisi olmayan kronik hastalıklar(Kronik kalp hastalıkları, kronik akciğer hastalıkları…gibi)
• Belirgin olarak hastalığı olmayan; fakat fiziksel olarak genel aktivitede kaybı olanlar.
• Tam bağımlı, fakat rehabilitasyon potansiyeli olmayan hastalar (ağır demans,terminal dönem malignite..gibi)
1.ve 2. grup yaşlılarda, öncelikle sakatlık nedeni olan patolojilerin rehabilitasyonu gerekir. (romatolojik rehabilitasyon , kardiyak rehabilitasyon, pulmoner rehabilitasyon, hemipleji rehabilitasyonu…)
3.grup yaşlılarda, korunma ön plandadır. Bu gruptaki yaslılar, belirli periyotlarla çeşitli hastalık riskleri açısından taranmalı ve önlemler alınmalıdır. Bu hastalarda mutlaka kas gücü ve enduransını korumaya yönelik yürüme, kültür-fizik hareketleri, aerobik gibi egzersizler önerilmelidir. Bu şekilde kas atrofileri ve yumuşak doku kökenli ağrılar engellenebilir; denge, çeviklik, aerobik performans gibi bağımsızlığın devamı için gerekli fonksiyonlar korunabilir.
4.gruptaki hastalar, ömürlerinin son günlerini aile yanında veya bir bakım evinde geçirmek durumunda kalırlar.
HASTANIN DEĞERLENDIRILMESI VE REHABİLİTASYON PLANININ YAPILMASI
1. Bir hastanın rehabilitasyon açısından değerlendirilmesi aşamasında, sadece o anki hastalığı değil; diğer sağlık problemleri,evdeki çevresi, sosyal ailesel ilişkileri, işi, rekreasyon faaliyetleri gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır.
2. Kuvvet, denge, eklem fleksibilitesi gibi objektif fiziksel bulgular yanında oturup kalkma, transfer yapabilme, yürüme, kendine bakim aktiviteleri gibi fonksiyonel düzey göstergeleri de değerlendirilmelidir. PULSES profili ve Barthel Indexi en çok kullanılan değerlendirme kriterlerindendir.
3. Hastanın nörolojik, kas-iskelet ve kardiyovasküler sistemlerine dayalı fiziksel durumuna ve aerobik kapasite basta olmak üzere medikal stabilitesine göre özgün tedavi teknikleri uygulanmalıdır.
4. Hastaların çoğunda fonksiyonlarını korumak, sakatlık öncesi fonksiyonel düzeye ulaşmaya çalışmaktan daha gerçekçi bir hedeftir.
5. Çeşitli nedenlerle öğrenme kapasitesi azalmış olabilecek hastalara kompleks aktiviteler yerine, kolay aktiviteler tekrarlı yaptırılabilir.
6. Rehabilitasyon sürecini yavaşlatabilecek depresyon, anksiyete ve oryantasyon bozukluğu gibi psikolojik sorunlar kısa sürede ve etkin bir şekilde aşılmaya çalışılmalıdır.
7. Hasta rehabilitasyon sürecinde ara ara değerlendirilmeli, durağan dönemin başladığı zamanlarda, hastanın mobilizasyonuna ve günlük yasam aktivitelerine yardımcı olacak cihazlar saptanmalıdır.
FIZIK TEDAVI YAKLASIMLARININ GERIATRIDE KULLANIM ENDIKASYONLARI
• Ağrının giderilmesi,
• Eklem hareket genişliklerinin arttırılması,
• Motor gücün arttırılması,
• Becerinin geliştirilmesi,
• Dayanıklılığın arttırılması.
YASLILARDA FIZIK TEDAVI MODALITELERININ KULLANIMI
• Sıcak veya soğuk uygulama: Sıcak uygulama, analjezi ve sedasyon yanında, kas spazmını azaltmada ve eklem kontraktürlerini açmada kullanılır. Yaşlılarda termal duyarlılık azaldığı için dikkatli kullanılmalı, Kangrene yol açmamak için periferik damar hastalığı mutlaka ekarte edilmiş olmalı, demanslı veya bilinci kapalı hastalarda ısıyı veya ağrıyı algılama bozukluğu dikkate alınmalıdır. Kardiyak ve respiratuar rezervler azaldığı için yaşlıların termal değişiklikleri tolere etme oranı da azalmaktadır. Soğuk uygulama, buz masajı, soğuk spreyler veya soğuk banyolar analjezi ve anestezi amacıyla post travmatik ödemi, kas spazmı ve spastisitesi olanlarda kullanılabilir.
• Elektrik Stimülasyonu: Kas atrofisini geciktirmek, sklerozu önlemek, lokal dolaşımı ve kasın beslenmesini arttırmak amacıyla uygulanır. Örneğin; hemiplejiklerde, peroneal sinir stimülasyonu ile ayağın düşmesi önlenebilir.
• Tens: Tüm kronik ve postoperatif ağrılarda kullanılabilir.
• Manipulasyon: Servikal ve lumbal disk hernilerinde, adeziv kapsülitte sıklıkla kullanılmakla birlikte, hastanın çok dikkatle pozisyonlanması ve tekniği iyi bilenler tarafından uygulanması gerekir.
• Biofeedback: EMG Biofeedback yolu ile stres ve anksiyeteye bağlı hipertonisite, üst motor nöron hastalıklarına bağlı spastisite ve ağrılı kas spazmlarına çözüm getirilebilmektedir.
REHABILITASYON UYGULAMALARI
YASLI HASTALARDA SIK RASTLANAN SEMPTOM KOMPLEKSLERI
Bazı şikayetler yaşlılarda çok sik rastlanabilir. Bunlar:
• HALSIZLIK-BITKINLIK: Her şeyden önce halsizlik yakınmasının akut mu yoksa kronik mi olduğu bilinmelidir. Akut yakınmalar yaşlılarda genellikle enfeksiyon hastalıkları, myokard infarktüs, serebral vaskuler trombosis gibi akut bir hastalığı işaret eder. Kronik olarak seyreden halsizlik yakınmasında ise anemi, atherosklerotik kalp hastalıkları, kronik pulmoner hastalıklar ,kronik infeksiyonlar ve troid bozuklukları akla getirilmelidir. Ayrıca alınan ilaçlar da yan etkiler yaparak halsizliğe yol açabilir.
• BAŞ AĞRISI: Erişkin yaş grubunda baş ağrılarının en sık nedenlerinden biri olan migren ağrılarının sıklık ve şiddeti yaş ilerledikçe azalır. Geriatrik yaş grubunda, tipik migren ağrıları son derece nadir olarak görülür. Yine gerilim baş ağrıları bu yaş grubunda nadirdir. Geriatrik hastalarda, özellikle ani gelişen baş ağrıları sıktır. Yer işgal eden intrakranial kitleler, temporal arteritis, bu tür bas ağrılarının en sık nedenlerindendir. Ayrıca yaşlı kişilerde, servikal vertebralarda oluşan dejeneratif değişiklikler nedeniyle, oluşan kök basıları oksipital bölgeye lokalize bas ağrılarına neden olabilir. Bu durumda sıklıkla oksipital bölgede hiperestezi mevcuttur.
• VERTIGO: Geriatrik yaş grubunda vertigo sık rastlanan bir yakınmadır. Serebellum beyin sapı lezyonlarında ya da bu bölgelerin kanlanmasını sağlayan baziller arter, posterior inferior serebellar arter gibi damarların hastalıklarında meydana gelir. İç kulak hadiselerinde ataklar seklinde vertigo görülebilir. Nadiren postural hipotansiyon atakları da vertigo şeklinde ortaya çıkabilir.
• KABIZLIK: İlerleyen yaşla beraber , abdominal kas gücünün azalması, pelvik tabanda gevşeme, yetersiz posalı besin alınımı gibi değişikliklerin oluşması nedeniyle bu yas grubunda sık rastlanan bir yakınmadır.
• DEMANS: Bellek kaybı, problem çözme yetisinin kaybı ve oryantasyon bozukluğu, olayları yorumlamada bozukluk ve kişilik değişiklikleri seklinde karşımıza çıkar. Orta veya ciddi düzeyde demanslı yaşlıların rehabilitasyon uygulaması için gereken yeni kuralları öğrenebilmeleri sınırlıdır. Günden güne gelişmeleri azalır ve tedaviden belli kazançlar sağlanması güçleşir. Bu durumda yeni bir program oluşturulmalı ve demanslı yaşlının öğrenme yeteneğine uyarlanmalıdır.
• BASI YARALARI: Geriatrik hastalarda özellikle uzun süreli yatağa bağlı kalma durumlarında meydana gelen bu lezyon, aslında zamanında uygulanacak koruyucu yaklaşımlarla engellenebilir. Sağlık ekibinin koordineli çalışması ve geriatrik hastayla ilgilenecek personelin cilt bakimi, beslenme, pozisyonlama ve ağırlık kaydırma konuları hakkında bilgi sahibi olması, bası yaralarını minimuma indirmede önemlidir.
• ÜRINER INKONTINANS: Birçok farklı komplikasyonu da beraberinde getirmesi açısından önemli bir sorundur. Bası yaralarından, üriner sistem enfeksiyonları hatta düşmeye kadar geniş bir komplikasyon yelpazesi yaratır. Yaşlanmayla beraber üriner sistemde de oluşan gerilemeler, bu problemin baş nedenlerinden biridir.
• DEPRESYON: İleri yaşla görülen hastalıklara depresyon da eşlik edebilir. Bu durum hastanın tedaviye uyumunu bozar ve hastalık seyrini kötüleştirir.
YASLILARDA EGZERSIZ
Yaşlılarda hazırlanacak egzersiz programlarının aşağıdaki amaçlara yönelik olarak planlanması gerekir;
1. Eklem fleksibilitesi,
2. Kas gücü,
3. Kas enduransı,
4. Kardiyavasküler ve pulmoner endurans,
5. Kemik mineralizasyonu,
6. Postür,
7. Fizyolojik kazanç.
Egzersizlerin Temel Özellikleri:
• Submaksimal aerobik egzersizler, yaşlılar için en uygun egzersiz tipidir.
• Izotonik ve izokinetik egzersizler seçilmelidir. Çünkü izometrik egzersizler, kan basıncını arttırarak kardiyovaskuler sisteme binen ek yüke neden olmaktadır.
• Aralıklı çalışma; yani kısa egzersiz dönemlerini izleyen uygun dinlenme dönemlerinden oluşan fizik kondüsyon programı en uygun olan çalışma şeklidir.
• Tüm kas grupları aktiviteye katılmalıdır.
• Kompleks egzersizlerden kaçınılmalıdır.
• Egzersiz programına ısınma ve gevşeme bölümü katılmalıdır.
• Hasta bir yaşlıya yönelik tüm rehabilitasyon programlarında riskler vardır. Bunların başında düşmeler, kırıklar ve kardiyovaskuler zorlanmalar gelir. Ancak egzersiz yapılmazsa da bu sefer hareketsizliğe bağlı olarak osteoporoz, atrofi, dekübit ülserler veya depresyon gibi problemlerle karşılaşılacaktır. Dolayısı ile egzersiz her zaman tercih edilmeli ve yakın gözlemle söz konusu riskler en aza indirilmelidir.
YASLILARDA YÜRÜME EGITIMI
Geriatrik rehabilitasyonda denge ve yürüyüş bozuklukları, düşmeler için majör risk faktörü olması nedeniyle önemlidir.Amaç maksimum güvenli yürüyüşün sağlanmasıdır.
Yaşlılarda yürüyüş eğitimi başlamadan önce yürüme paterni analiz edilmelidir; hız, ayağa kalkma, oturma, ayağın topuk ve burnunda yürüme, merdiven inip çıkma gibi aktiviteler yanında; görme fonksiyonları, denge ve propriosepsiyon da test edilmelidir.
Eğitim, önce oturma dengesi ve tolerans ile baslar. Tilt table , progresif ayakta durma, denge eğitimi, kontraktürlere germe, progresif rezistif egzersizler ve vizüel eğitim yoluyla propriosepsiyon güçlendirme ile devam eder.
Yaşlılara ayrıca düşmelerden korunma öğretilir ve eğitim süresince hasta gözlem altında tutulur. Bu amaçla paralel barlar , ortezler, protezler, ambulasyon için çeşitli koltuk değnekleri, baston ve yürüteçler kullanılabilir.
YAŞLININ EVİNİN UYARLANMASI VE ADAPTASYON GEREÇLERİ
Rehabilitasyonun optimal amacı hastanın bağımsız yaşamasını sağlamak olduğu için, fiziksel çevrede de değişiklikler yapılması gerekebilir.
Hastanın evi görülüp değerlendirilerek bazı önerilerde bulunulabilir. Basamaklar, esikler, kapılar, asansörler ve park yeri incelenmelidir. Örneğin tekerlekli iskemledeki bir hastanın evinde kapılar iskemlenin geçebileceği genişlikte olmalıdır. Mutfak dolapları ve lavabolar, tekerlekli iskemle seviyesine göre ayarlanmalı, tuvalet ve banyoya sağlam tutanaklar yerleştirilmelidir. Kaygan olmayan, iyi aydınlatılmış zeminler sağlanmalı, parça halılar yol üstünde bulundurulmamalıdır.
Oturma ve yatak odasının mobilyaları, hastanın tekerlekli iskemle ile rahatça manevra ve transfer yapabileceği şekilde düzenlenmelidir. Kısacası amaç; yaşlının günlük yasam aktivitelerinde kendi kendine yetecek kadar bağımsızlığını sağlayacak fiziksel çevre adaptasyonlarını oluşturmaktır.
Yaşlılarda rehabilite edilmesi gereken hastalıklar ayrı ayrı değerlendirilecek olursa 6 grup altında toplanabilir. Bunlar;
1. NÖROLOJIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:
Yaşlılarda en sık görülen ve sakatlıkla sonuçlanan nörolojik hastalık serebrovaskuler orijinli hemiplejidir. Fizyoterapi uygulanması sırasında, hastalarda oluşacak deformiteleri önlemek için eklemler uygun pozisyonda desteklenmelidir. Hemiplejik alt ekstremite kısa yürüme cihazı veya bastonla yürütülebilir. Üst ekstremitelere ve özellikle ele kısmi fonksiyon kazandırmak için eğitim uzun sürebilir. Ağrılı omuz gelişmişse fiziksel ajanlar ilave edilebilir. Afazi eşlik ediyorsa konuşma terapisi uygulanmalıdır.
Parkinsonlu hastalarda rehabilitasyonun amacı; postür ve denge bozukluğunu düzeltmek, normal eklem hareketlerini arttırmak, düzgün yürümeyi sağlamak ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız hale getirmektir. Eğer konuşma bozukluğu oluşmuşsa konuşma terapisi uygulanmalıdır.
2. KARDIYOVASKULER VE PULMONER HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:
Kardiyak rehabilitasyon programı, ilgili hekim tarafından kardiyovaskuler hastalığın tanısı ve prognozu belirlendikten sonra çizilir. Hastalarda kardiyak rehabilitasyonla birlikte fiziksel aktivite artışına bağlı olarak, fizyolojik kapasite artışı, psikolojik destek, hastanın kısa sürede mesleğine dönmesiyle, aile ve topluma sağladığı sosyoekonomik faydalar elde edilmektedir.
Rehabilitasyon uygulamasında, başlangıçta yapılan yatakta pasif hareketleri aktif hareketler izler. İstenmeyen semptomlar ortaya çıkmadıkça, her geçen gün egzersizlerin sayısı ve süresi arttırılabilir. Daha sonra yatakta ve sandalyede oturmayı, ayağa kaldırma ve kısa yürüyüşler izler. Erken rehabilitasyon dönemi olan bu uygulama 2 ila 3 hafta sürmektedir.
Pulmoner hastalıklarda, özellikle KOAH’larda solunum egzersizleri ve postural drenaj ön planda gelmeli, ancak solunum egzersizlerinden önce düzgün postur sağlamak için postur egzersizleri ve hastanın direncini arttırmaya yönelik egzersizler uygulanmalıdır.
3. ORTOPEDIK VE TRAVMATOLOJIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:
Yaşlılarda çok sık görülen 2 problem osteoporoza bağlı kırıklar ve amputasyondur. Yaşlılarda kırıkların oluşmasında, osteoporozun derecesinin yanında , fiziksel aktivitelerinin etkisi de önemlidir. Yaşlı kişilerde gelişen immobilite ve instabilite ile yürüme ve postural durumun değişmesi nedeniyle düşmeler daha sıktır.
Düşmenin şekli ve yerine bağlı olarak en çok kalça, omurga ve önkolda ciddi kırıklar meydana gelir. Kalça fraktürleri yaşlı populasyonda primer sakatlık ve mortalite nedenidir. Ortopedik girişimden sonra üst ekstremiteler ve opere edilmeyen alt ekstremiteler ilerleyici dirençli egzersizlerle kuvvetlendirilir. Yürüme eğitimi verilir.
Yaşlılarda ayrıca atherosklerotik damar hastalığı, diabetes mellitus, tümör ve travmaya bağli amputasyonlar sık görülür. Bu hastalarda tüm ekstremiteler ilerleyici dirençli egzersizlerle kuvvetlendirilir ve güdüğün eğitimi yapılır. Hastaya uygun protez seçimi yapılarak, protez ve yürüme eğitimine geçilir.
4. ROMATIZMAL HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:
Hastanın fiziksel potansiyeli ve fonksiyonel kapasitesi belirlendikten sonra bu hastalıklarda oluşacak eklem limitasyonları ve deformiteleri önlenmeli ya da düzeltilmelidir. Kas kuvveti arttırılmalı, günlük yasam ve kendine bakim aktivitelerinde bağımsızlık amaçlanmalıdır. Kronik seyirli bu hastalıklarda, gerekli tıbbi ve cerrahi rehabilitasyonun yanında, psikososyal ve iş uğraşı tedavisi uygulanabilir.
5. PSIKIYATRIK HASTALIKLARIN REHABILITASYONU:
Rehabilitasyon açısından en önemli ve olumlu yaklaşım, öncelikle hastanın kendine bakim aktivitelerinde bağımsızlığını sağlayarak, yakınlarına yük olduğu hissinden arındırmaktır. Bu tür vakalarda ekonomik çöküntü ve çevresinden beklediği ilgiyi görememe gibi psikososyal faktörler depresyona yol açar. Rehabilitasyonda dinamik is uğraşı tedavisi etkili olur.
6. BESLENME:
Yaşlıların beslenmesinde kalori, mineral ve vitamin alımı yeterli ve dengeli olmalıdır. Ekonomik durumları ve gıda alışkanlıkları dikkate alınmalı, posalı yumuşak gıdalar seçilmelidir. Öğün aralıkları düzgün olacak şekilde, öğün sayıları arttırılıp yenen miktar azaltılmalıdır.
7. KURUMA YERLESTIRME:
Fonksiyonları bozulmuş yaşlı bir hastanın kuruma yatırılması aile için son çaredir. Bu kurumlar, stresli kent yaşamından uzakta, kısa yürüyüş ve hafif spor aktivitelerinin yapılabileceği parklar içinde bulunmalı, okuma ve dinlenme salonları, kafeterya gibi dinlenme tesisleri olmalıdır.
Geriatrik rehabilitasyonun, pek çok komponenti olan multidisipliner bir konu olduğu unutulmamalıdır. Geriatrik populasyon, sadece aileyi ve çevredekileri değil; sosyal güvenlik kuruluşlarını, devleti ve sonuçta tüm toplumu ilgilendiren bir konudur.
